Do Rodzica

Wniosek o przyjęcie do przedszkola

Wniosek do Dyrektora Publicznego Przedszkola w Tucznie o przyjęcie dziecka

 

 

……………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

 

do przedszkola na rok szkolny 2018/2019

 

 

  1. Dane osobowe dziecka i rodziców. Wypełnić drukowanymi literami lub wstawić znak x

 

1.

Imię/imiona i nazwisko kandydata

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Data i miejsce urodzenia kandydata

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL kandydata (zgodnie z Art.20c ust.1 ustawy o systemie

 

 

 

 

 

oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania

 

 

 

 

 

przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na

 

 

 

 

3.

obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego,

 

 

 

 

miejsce zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu)

 

 

 

 

 

W przypadku braku PESEL serie i numer paszportu lub innego

 

 

 

 

 

dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię/Imiona i Nazwiska rodziców/ prawnych

Matki

 

4.

 

 

 

 

opiekunów kandydata

 

 

 

 

Ojca

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matki

 

5.

Adres miejsca zamieszkania rodziców /prawnych

 

 

 

 

opiekunów

Ojca

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

Adres miejsca zamieszkania kandydata

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matki

Telefon :

 

 

 

 

 

 

 

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów

Adres poczty elektronicznej :

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

rodziców/ prawnych opiekunów kandydata

 

 

 

 

 

Telefon :

 

 

 

 

 

 

Ojca

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.

Dzienna ilość godzin kandydata w przedszkolu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Śniadanie

 

 

 

 

 

 

 

9.

Korzystanie z posiłków

Obiad

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Podwieczorek

 

 

 

 

 

 

 

 

10.

Inne informacje o dziecku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

  1. Informacja rodziców o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie* we właściwej rubryce wstaw znak X

 

 

 

 

 

 

 

ZAZNACZYĆ

 

 

ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE DO WNIOSKU

ZNAKIEM

 

NAZWA KRYTERIÓW

„X”-

 

POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIUM

 

 

SPEŁNIENIE

 

 

 

 

 

 

KRYTERIUM

 

 

 

 

 

1.Wielodzietność rodziny

oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (art.20t pkt.1,2)

 

 

kandydata- co  oznacza

Oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za

 

 

rodzinę wychowującą 3 i

składanie fałszywych zeznań.  Oświadczenie winno zawierać klauzulę

 

 

więcej dzieci.

następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za

 

 

 

złożenie fałszywego oświadczenia”

 

 

 

 

 

 

2 Niepełnosprawność

- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub

 

 

kandydata (art. 20t pkt.2b)

orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27

 

 

 

sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu

 

 

 

osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2011 r Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)

 

 

 

Dokumenty składane są  w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii

 

 

 

albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a § 1 KPA

 

 

 

odpisu lub wyciągu z dokumentu . Dokumenty te mogą być również

 

 

 

składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez

 

 

 

rodzica kandydata

 

 

 

 

 

 

3. Niepełnosprawność jednego

- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub

 

 

z rodziców kandydata (art. 20t

orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27

 

 

pkt. 2b)

sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu

 

 

 

osób niepełnosprawnych ( Dz.U z 2011 r Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)

 

 

 

Dokumenty składane są  w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii

 

 

 

albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a § 1 KPA

 

 

 

odpisu lub wyciągu z dokumentu . Dokumenty te mogą być również

 

 

 

składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez

 

 

 

rodzica kandydata

 

 

 

 

 

 

4. Niepełnosprawność obojga

- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub

 

 

rodziców kandydata (art. 20t

orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27

 

 

pkt. 2b)

sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu

 

 

 

osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2011 r Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)

 

 

 

Dokumenty składane są  w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii

 

 

 

albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a KPA

 

 

 

odpisu lub wyciągu z dokumentu . Dokumenty te mogą być również

 

 

 

składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez

 

 

 

rodzica kandydata

 

 

 

 

 

 

5. Niepełnosprawność

- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub

 

 

rodzeństwa kandydata (art. 20t

orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27

 

 

pkt. 2b)

sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu

 

 

 

osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2011 r Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)

 

 

 

Dokumenty składane są  w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii

 

 

 

albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a § 1 KPA

 

 

 

odpisu lub wyciągu z dokumentu . Dokumenty te mogą być również

 

 

 

składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez

 

 

 

rodzica kandydata

 

 

 

 

 

 

6. Samotne wychowanie

- prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

kandydata w rodzinie (art. 20t

lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz

 

pkt. 2c)

niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem-

 

( samotne wychowywanie

Dokumenty składane są  w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii

 

dziecka oznacza

albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a § 1 KPA

 

wychowywanie dziecka przez

odpisu lub wyciągu z dokumentu . Dokumenty te mogą być również

 

pannę , kawalera , wdowę ,

składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez

 

wdowca , osobę pozostającą w

rodzica kandydata

 

separacji orzeczonej

 

 

prawomocnym wyrokiem

 

 

sądu, osobę rozwiedzioną ,

 

 

chyba , że osoba ta wychowuje

 

 

wspólnie co najmniej jedno

 

 

dziecko z jego rodzicem)

 

 

 

 

 

7. Objęcie kandydata pieczą

dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z

 

zastępczą (art.20t pkt. 2d)

ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy

 

 

zastępczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 149, poz. 887)

 

 

Dokumenty składane są  w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii

 

 

albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a § 1 KPA

 

 

odpisu lub wyciągu z dokumentu . Dokumenty te mogą być również

 

 

składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez

 

 

rodzica kandydata

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez dyrektora przedszkola w uzgodnieniu z organem prowadzącym* we właściwej rubryce wstaw znak X

 

 

 

 

 

 

ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE DO WNIOSKU

 

 

 

POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIUM –

ZAZNACZYĆ

 

 

„OŚWIADCZENIA” - OŚWIADCZENIE SKŁADANE JEST

 

 

ZNAKIEM

 

 

POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA

 

NAZWA KRYTERIÓW

„X”

 

SKŁADANIE FAŁSZYWYCH ZEZNAŃ. OŚWIADCZENIE

 

 

SPEŁNIENIE

 

 

WINNO ZAWIERAĆ KLAUZULĘ NASTĘPUJĄCEJ TREŚCI:

 

 

KRYTERIUM

 

 

„JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA

 

 

 

 

 

ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA”

 

 

 

 

 

 

1.Dziecko, którego

·  Oświadczenie/zaświadczenie z uczelni potwierdzające

 

 

rodzice/prawni opiekunowie

odbywanie studiów dziennych

 

 

pracują lub studiują w

·  oświadczenie/zaświadczenie potwierdzające rodzaj

 

 

systemie dziennym

zatrudnienia (umowa o dzieło/umowa zlecenie/umowa o

 

 

 

pracę/na czas określony do dnia…/ czas nieokreślony),

 

 

 

miejsce zatrudnienia, jego wymiar i czas pracy rodziców)

 

 

 

·  oświadczenie /w przypadku prowadzenia działalności

 

 

 

gospodarczej – aktualne tzn. nie starsze niż sprzed trzech

 

 

 

miesięcy zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności

 

 

 

gospodarczej

 

 

 

·  oświadczenie /dokumenty potwierdzające działalność

 

 

 

rolniczą

 

 

 

 

 

 

2. Dzieci mające rodzeństwo

 

 

 

w przedszkolu

 

 

 

 

 

 

 

3. Dzieci, których rodzic

 

 

 

pracuje lub studiuje w

systemie dziennym

 

 

 

 

 

 

 

4.Dzieci, które w roku naboru

ukończą lub ukończyły

4 lata.

 

 

 

5.Deklarowany pobyt dziecka

w przedszkolu powyżej 5 godzin

dziennie

 

3

 

 

 

 

IV.

 

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium określonych w ustawie o systemie oświaty

 

 

1.………………………………..

 

2…………………………………

 

3…………………………………

 

 

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium ustalonych przez dyrektora przedszkola w uzgodnieniu z organem prowadzącym

 

 

1………………………………….

 

2………………………………….

 

3………………………………….

 

 

 

 

 

 

  1. Deklarowany pobyt dziecka w placówce

 

 

Deklarowane godziny pobytu dziecka w przedszkolu w roku szkolnym 2018/2019

 

 

od godz . …….  do godz…………..

 

 

 

 

VI. Dodatkowe informacje rodziców o dziecku ważne do funkcjonowania w przedszkolu

 

................................................................................................................................................................

 

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

4

 

VII.      Oświadczenia wnioskodawcy

 

 

  1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej , że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

 

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922)

 

  1. W przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych do przedszkola/organu prowadzącego i organu uprawnionego do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzanie tych danych przez te podmioty.

 

  1. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwego przedszkola.

 

 

VIII.    Pouczenie

 

  • Dane zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym , prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943)

 

    1. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola wskazany w części nagłówkowej wniosku

 

 

 

 

 

 

 

……………………………….

 

 

 

 

 

 

 

………………………………………

 

 

miejscowość, data

 

 

czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych

 

 

 

 

 

 

 

Data wpływu wniosku do przedszkola ……………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aktualności

Kontakt

  • Publiczne Przedszkole w Tucznie
    Publiczne Przedszkole w Tucznie
    ul. Wolności 3
    78-640 Tuczno
  • (67)259 30 56

Galeria zdjęć